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Manejo de coledocolitiasis por cálculo gigante
Publicado: 14 de MAY 2015 en Bienestar y Salud
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Caso clinico
Masculino de 74 años campesino con antecedente de una intervencion de vesícula biliar con extirpación de la misma por contener cálculos, los cuales le condicionaron una inflamación aguda. La intevención se efectuo en el mes de diciembre de 2009 mediante la técnica de cirugía sin huella sacando la vesícula biliar por el ombligo (foto 1).
figura 1
La evolución postoperatoria fue satisfactoria reintegrandose a sus actividades habituales a partir del quinto día.
En enero del 2010 reingresa el paciente con un cuadro de abdomen agudo secundario a una hernia inguinal estrangulada y coloración amarillenta de la piel. Se le practico la exploración del conducto principal de la bilis extrallendosele un cálculo pequeño (2mm) y sintiendo discreta resistencia en la ultima porción de dicho conducto (esfinter de Oddi). Al explorar la hernia se encontró un segmento de intestino delgado perforado con la formación de un absceso. Igualmente la evolución después de la cirugía no tuvo complicaciones con una recuperación completa. El 6 de septiembre del 2014 presenta un cuadro de pancreatitis aguda con elevación de las enzimas del pancreas al igual que los glóbulos blancos y las células propias de un proceso inflamatorio agudo. Las radiografías del abdomen corroboraron la sospecha. Este cuadro se resolvio con tratamiento medico. El 19 de septiembre del mismo año presenta nuevamente dolor abdominal por lo que se le realiza una tomografía que muestra los conductos biliares dentro del hígado, dilatados, probablemente por la presencia de cálculos (fig. 2).

fig. 2: tomografia que muestra vias biliares dentro del hígado dilatadas (flecha amarilla)
El día 20 de ese mes es reintervenido encontrando el conducto principal de la bilis ocupado por enormes cálculos (fig. 3, fig 4). La operación consistio en la creación de un drenaje interno entre el conducto de la bilis unido al intestino (derivación bilio-digestiva en "Y" de Roux.)
.1208161634_~medio~.jpg)
fig. 3 radiografía con contraste durante la operación, que muestra los enormes calculos en el conducto (flechas amarillas).

fig 4 montaje de calculos sobre la radiografía operatoria.
Discusión del caso.
La coledocolitiasis gigante como la que acabamos de presentar en la mayor parte de los casos debe tratarse con una derivación como la que se señala anteriormente. Cuando el
conducto principal de la bilis es superior a 2cm de diametro como en este caso un procedimiento endoscopico no lo puede drenar de manera eficaz, por lo que siempre deberá usarse una derivación interna, ademas de que por via endoscopica es imposible extraer calculos como los de este caso.
Técnicas endoscópicas para el manejo de coledocolitiasis por cálculo gigante.
El manejo endoscópico de la coledocolitiasis consiste generalmente en esfinterotomia, balon y canastilla de Dormia. La presencia de calculo gigante exige la implementación de tecnicas endoscopicas avanzadas para lograr la extracción de estos cálculos.
Existen diversos métodos o técnicas endoscópicas para lograr la extracción de cálculos gigantes en el colédoco.
Estas técnicas son:
- Litotrípsia mecánica
- Litotrípsia extracorpórea con ondas de shock
- Litotrípsia electro-hidráulica
- Litotrípsia con láser
- Balón de dilatación papilar grande
- Stent biliar
1. Litotrípsia mecánica
Es la técnica endoscópica mas utilizada, por medio de la cual se atrapa el calculo en una canastilla, que puede tener un diámetro entre 25 y 30 mm y se fragmenta utilizando un litotríptor mecánico.
La efectividad de la litotrípsia mecánica para la fragmentación de los cálculos varia dependiendo de las características del calculo y esta entre un 67.9% y 91%. Para cálculos de diámetro mayor a 20 mm e impactados, esta técnica puede fallar.
2 Litotrípsia extracorpórea con ondas de shock.
Esta técnica permite la fragmentación de los cálculos utilizando ondas de shock bajo guía fluoroscópica o ultrasonográfica para permitir la localización de los cálculos.
El generador electro-hidráulico produce ondas de shock de 15000-25000 V de 1 milisegundo de duración, que produce la rápida evaporación del agua que permite la propagación de la onda de shock a los fluidos circundantes. Puede producir dolor, sangrado subcutáneo, arritmias y hemobilia.
Muratori y col, publico un estudio en el año 2010, donde se evaluó la eficacia de la Litotrípsia extracorpórea en 214 pacientes con cálculos mayores a 15 mm, logrando una tasa de extracción de cálculos del 89.7% en un promedio de 3.5 sesiones. Las complicaciones mayores se presentaron en 2 pacientes y fueron hemobilia y sangrado rectal. Las complicaciones menores se presentaron en 25 pacientes y fueron vomito y arritmias (extrasístoles y bradicardia).
3. Litotrípsia electro-hidráulica
Requiere la visualización directa por coledoscopia utilizando un babyscope y la litotrípsia es iniciada bajo visión directa de la sonda de litotrípsia electro-hidráulica. La punta e la sonda es un dipolo coaxial que genera una onda de choque mediante la creación de una chispa eléctrica bajo el agua que logra fragmentar los cálculos. Se generan ondas de sonido que alcanzar frecuencias entre 23000 a 25000 Hz.
Esta técnica logra la fragmentación y extracción de los cálculos en un 90% de los casos.
Las complicaciones mas frecuentes son pancreatitis, lesión de la vía biliar, fugas biliares y hemobilia.
Es una técnica costosa, que requiere mas de una sesión, y personal entrenado, por tal razón existen pocas unidades de CPRE que cuentan con esta técnica.
4. Dilatación papilar con balón grande
Esta técnica consiste en la dilatación de la papila posterior a la realización de esfinterotomía utilizando un balón de dilatación grande, que permite abrir ampliamente el orificio papilar y así permitir la extracción de los cálculos.
La tasa de extracción de cálculos en una sola sesión es de 80%- 100% y ademas reduce la necesidad de utilización de litotrípsia mecánica.
Las complicaciones pueden ocurrir hasta el 16% de los casos, y son sangrado, perforación, y pancreatitis. (12)
Attasaranya S y col, publico en el 2008 un estudio realizado 5 centros de referencia para CPRE, donde se evaluó la utilidad y seguridad de la dilatación papilar con balón grande (12 mm) posterior a la realización de esfinterotomía, encontrando una tasa de éxito del 94% para la extracción de cálculos entre 15 y 19 mm de diámetro. Con una tasa de complicaciones del 6% .
En Colombia, Vargas R y col, llevaron a cabo un estudio observaciones, llevado a cabo en 2 centros hospitalarios de Bogota (Hospital San Ignasio y Clínica Marly), entre los años 2007 y 2011, con 20 pacientes con coledolitiasis, 11 pacientes (55%) tenían cálculos mayores a 15 mm, a quienes se le realizo dilatación papilar con balón grande (en promedio 12 mm de diámetro), obteniendo una tasa de éxito del 85% en una sesión y 10% en 2 sesiones, con una tasa de éxito total en la resolución de la coledocolitiasis del 95%. Presentándose un total de complicaciones del 10%, que correspondieron sangrado leve en 1 paciente y pancreatitis postCPRE en 1 paciente.
5. Stent biliares
Es una opción de tratamiento en pacientes con cálculos difíciles. se utilizan stent plásticos. Se utilizan como una medida temporal para lograr el drenaje biliar.
Cirujano de Higado - Dr Juan Gerardo Orea Martínez
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