Casos clínicos individuales para su presentación oral

(Método del Caso)

 
El caso clínico es la presentación comentada de un paciente o grupo de pacientes, la discusión del mismo, constituye un formato docente que suele ser más motivador que otros, capaz de fomentar un aprendizaje significativo, pero que tiene que mantener una estructura sistemática y lógica. Para ello deben ser adecuadamente seleccionados considerando que sean reales, relevantes, apropiados, con información suficiente (no casos incompletos), útiles (capaz de proporcionar ideas transferibles para la actuación profesional), capaz de fomentar el aprendizaje activo, reflexivo y analítico.1, 2, 3.

Y para los investigadores es una herramientas útil médico-práctica, que les permite explicar los posibles mecanismos, factores de riesgo, o de protección asociados a una condición clínica particular, así como especular acerca de nuevas hipótesis o teorías que favorezcan el desarrollo de nuevas terapias, procedimientos o técnicas diagnósticas.4,5.

Pueden distinguirse múltiples formas de presentación de casos clínicos:

Caso clínico clásico.- Caso de un paciente concreto del que se presenta la enfermedad actual, los antecedentes pertinentes, y la evolución. Normalmente concluye con el diagnóstico y la terapéutica, suele tener interés diagnóstico, puede ser cerrado (que se conoce el diagnostico final) o abierto (sin diagnostico final). Regularmente contiene mucha información dura (resultados de pruebas diagnósticas) y poca información blanda (vivencia subjetiva del proceso salud-enfermedad, situación socio-económica del paciente).

Serie de casos clínicos.- Presentación de un grupo de pacientes que comparten el mismo diagnóstico o característica, para valorar la frecuencia de signos y síntomas, la evolución o el resultado de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas. No suele usarse como ejercicio de diagnóstico diferencial.

Relato de un caso clínico.- Descripción pormenorizada del proceso salud-enfermedad de un paciente o grupo de pacientes teniendo en cuenta sus vivencias, en general contiene escasa información dura y mucha información blanda. Aquí lo importante no es la enfermedad en sí, sino las circunstancias en que se produce y las modificaciones que provoca en la conducta individual y familiar.

Encrucijada clínica.- Es la presentación consecutiva de un caso, primero por el propio paciente en forma de relato y después por el médico en forma de caso clínico, finalmente un experto interviene, no en un simple ejercicio de diagnóstico diferencial, sino una valoración del caso y de sus implicaciones clínicas, epidemiológicas y sociales.

Resolución de un problema clínico.- Es la presentación paso a paso del cuadro clínico ya resuelto de un paciente, de forma que se inicia con la información mínima necesaria, para que un médico ajeno a la institución pueda generar hipótesis a cerca del diagnóstico y/o tratamiento, se va dando más información a manera de que el médico afine el diagnóstico y haga consideraciones acerca de la evolución, el ejercicio culmina con el diagnóstico final del paciente (similar al caso clásico abierto).

Reunión clínico-patológica.- En este ejercicio, se plantea una discusión más amplia que la del caso clínico clásico, teniendo como diagnóstico definitivo un resultado de patología y es presentado por los patólogos.

Discusión clínico-radiológica.- Aquí se realiza la discusión del caso, con médicos radiólogos especialistas, centrada en los medios diagnósticos de imagen, desde los más elementales hasta los de última generación, sin descuidar la anamnesis y elementos clínicos que ofrece el caso clínico clásico.

Discusión de pieza fresca.- Es la presentación de un caso de un recién fallecido, a partir, fundamentalmente, de los hallazgos macroscópicos en la autopsia. Dándole mayor importancia a casos con diagnósticos inconclusos. 4, 5,6.

Respecto al caso clínico clásico, el cual puede ser abierto o cerrado, este deberá estar encuadrado en una de estas categorías:

1. Selección del caso en base a:

Casos en los que las características de la patología, la metodología diagnóstica empleada o la terapéutica instituida resulten de particular interés y justifiquen su presentación y discusión por lo novedoso de la misma.
Casos en los cuales la sistemática diagnóstica, y/o la terapéutica empleada, puedan generar importantes controversias y permitan una discusión con el aporte de diferentes puntos de vista por parte del auditorio.
Casos que puedan plantear problemas éticos o reflexione sobre posibles errores cometidos.

2. Búsqueda de Información:

Una vez elegido el caso, se averiguará bibliografía sobre el tema, en buscadores científicos, como PubMed, Medline, EMBASE, cochrane index, etc., siempre considerando un adecuado nivel de evidencia para elegir los artículos. Posteriormente una lectura crítica, la preparación en tiempo y forma del caso, para finalmente realizar la presentación. 4,5

3. Difusión:

Esta deberá realizarse de forma impresa o por medio electrónico, pero con tiempo suficiente para que sus compañeros tengan la posibilidad de revisar el caso, hacer una lectura analítica, crítica y tenga la posibilidad de revisar algunas referencias actuales ante la sospecha clínica inicial.

4. Descripción del Caso:

Título: debe estar relacionado con el objetivo. 

Objetivo.- deberá indica cuál es la finalidad de revisar el caso.

Introducción: Breve comentario que oriente a las generalidades del tema. 

Datos generales del paciente (asegurando siempre la confidencialidad), motivo por el cual buscó atención médica, antecedentes relevantes, adecuada anamnesis, datos relevantes del examen físico (todo esto, tal y como lo vivió el profesional de la salud)  y datos importantes de los métodos auxiliares de diagnóstico a su ingreso.

Puede adjuntarse una o dos preguntas para orientar más a los alumnos que estarán presentes en la discusión.

5. Presentación y Discusión:

Esta se puede realizar inicialmente en pequeños grupos es decir por servicios, posteriormente llevarlo a la sesión general, en el auditorio o sala de sesiones generales, o cualquier inmueble dispuesto para esta actividad, con equipo audiovisual adecuado, iluminación correcta, ventilación suficiente, y condiciones que eviten  generar distracciones.

Se inicia con la presentación de los datos generales del paciente, siempre asegurándose de guardar la confidencialidad del mismo, motivo de ingreso, antecedentes relevantes, padecimiento actual, historia de la enfermedad, exploración física, todo esto a su ingreso y tal y como lo vivió el profesional de la salud en ese momento o tal y como está plasmado en las notas.

Aquí se puede hacer un espacio para hacer preguntas o resolver dudas de los asistentes, de antecedentes, datos de la exploración física que no están plasmados, o de sospecha clínica hasta ese momento o continuar con los métodos auxiliares de diagnóstico a su ingreso y posteriormente generar ese espacio de preguntas y dudas, permitiendo que exista una interacción entre los estudiantes, cierta discusión o cuestionamiento, pero sin llegar a la discusión banal.

El estudiante que está presentando el caso continúa con terapéutica utilizada, evolución resaltando los problemas clínicos identificados, así como nuevos auxiliares diagnósticos, que se realizaron o que el mismo fórum solicita.

Posteriormente el profesor guía o el ponente realizan preguntas respecto a los diagnósticos presuntivos (sindrómico, nosológicos, diferenciales), para generar cuestionamientos, discusiones, argumentaciones, consenso o aclaraciones con sustento científico, conservando el respeto, encausando y haciendo participar al mayor número posible de asistentes.

Respecto a la discusión, esta puede ser polémica, fundamentada en la infrecuencia, el valor etiológico, el pronóstico, el diagnóstico, la terapéutica empleada, o la relevancia docente. Siempre en un afán de aportar, sumar o cuestionar de forma constructiva y basada en evidencia, permitiendo el debate entre los asistentes considerando sus diferentes puntos de vista de forma ordenada, profesional y moderada incluso por el profesor guía, para obtener una adecuada retroalimentación.

6. Conclusiones y Recomendaciones:

Las conclusiones se presentan en base al objetivo inicial, que puede ser el diagnóstico final, la metodología en que se llegó al mismo, la falla en determinado procedimiento o cualquiera que sea la parte medular de la discusión, y las recomendaciones, cuando las hubiera. 3, 4, 5

7. Revisión Bibliográfica:

Se puede realizar prácticamente durante la discusión, enunciando las coincidencias o diferencias en relación a nuestro caso o en su defecto se podrán incluir al final del caso de manera muy concreta y objetiva, sin tomar más de 15 minutos.

8. Evaluación:

En este método de aprendizaje, existen 3 elementos indispensables para la evaluación, el primero es la observación directa del desempeño o participación sustancial por parte de los profesores titulares o la toma de notas, otra es la realización de una lista de cotejo o rúbrica que es más compleja por el dinamismo del método, y finalmente la coevaluación o la autoevaluación.

Referencias Bibliográficas:

Loayssa, J. (2014). Tipología y presentación del caso clínico en atención primaria: una propuesta. 2018, de IDIM blog Sitio web: ISSN p.p. 2173-8262.

Gérvas, J.  Pérez, M.  Albert, V. & Martínez, J. (15 de octubre 2002). El caso clínico en medicina general. SEMERGEN, 6, p.p. 405-410.

López, D. Torres, A. (2014). Recomendaciones para redactar, diseñar y estructurar una publicación de caso clínico. Rev. Esp. Med. Quir. 2014; 19. p.p 229-235.

Castro, M. Martínez, F. Lago, F. Modroño, M. Ramil, L. Ferreiro, J. & Nuñez, A. (2007). Presentación de un caso clínico en atención primaria. Habilidades e Terapéutica, 14, p.p. 180-183.

Vega, J. (2015). Cómo escribir y publicar un caso clínico. Guía práctica. Rev Med Chile, 143, p.p. 499-505.

Espinoza, B. (2016). A propósito de la presentación y discusión de casos clínicos. Revista Cubana de Medicina, 2, p.p. 175-180.